乳腺癌已成为女性发病率最高的恶性肿瘤。2018 年全球肿瘤流行病统计数据[1]和2015 年我国癌症数据[2]分析显示，乳腺癌发病率位居女性罹患癌症首位，并呈现上升和年轻化趋势。根治手术是目前治疗乳腺癌的有效方法，术后患者常需行辅助放射治疗，以根除保乳术后或乳房切除术后的残留肿瘤灶[3]，降低局部复发风险和提高总生存率。放射治疗产生的电离辐射在治疗过程中不仅会杀灭肿瘤细胞，还会对正常细胞产生生物效应及破坏作用，使放射治疗患者的皮肤产生不同程度的放射性损伤[4]。放射性皮肤损伤是乳腺癌术后辅助放疗患者最常见的并发症，不仅会降低患者生活质量，同时也是导致放疗中断的重要因素。李仝教授现为国家中医药管理局“十二五”肿瘤重点专科学术带头人、北京市中医管理局首届中医药学术带头人、北京中医药大学博士研究生导师，长期从事肿瘤、血液病专业的临床和科研工作，擅长应用中西医结合方法开展临床诊疗工作，探讨中医药减轻患者在化疗、放疗等过程中出现的毒副作用，在增强肿瘤细胞对化疗药的敏感性及对肿瘤细胞的多药耐药逆转方面有较为丰富的经验和研究，对乳腺癌放射性皮肤损伤的防治更是独具特色。笔者有幸跟师学习，现将李仝教授防治乳腺癌放射性皮肤损伤经验浅析如下，以供同道参考。

1 病因病机

1.1 燥热邪气，伤津灼肤

放射性皮肤损伤为放射治疗出现后新产生的外来毒邪，中医学上尚缺乏统一的认识，根据其症状属于中医里疮疡、火癍疮、烫伤、烧伤、丹等范畴[5-6]。现代部分医家认为放疗引起的“放射损伤”的病因当属“火邪”“热毒”[7]。李仝教授根据金代刘完素《素问玄机原病式》提出的“诸燥枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”理论，结合临床中放射治疗患者全身常伴随明显的口干、咽干、鼻干等枯涸干劲表现，照射野皮肤可见的皮肤干燥、瘙痒、脱屑、红肿灼痛、溃烂等外象，综合舌脉多舌红、少苔，脉弦细均符合中医六淫燥热之邪致病的证候特点，认为放射线为燥热之邪。乳腺癌术后及化疗后的体虚患者尤其明显。后世总结的金代刘完素“六气皆从火化”认为，燥与火之间关系更为密切，常因不同的条件及因素，如病程发展、患者体质的差异、治疗用药的寒热补泻、护理措施的恰当与否等，会引起其性质的互相变化或转化[8]；并认为：“盖风热火，同阳也。寒燥湿，同阴也。然燥金虽属秋阴，而异乎寒湿，反同其风热也。……皆能偏助狂火而损真阴。阴中伏火，日渐煎熬，血液衰耗，使燥热转甚，而为诸病。在外则皮肤皴揭，在上则咽鼻生干，在中则水液衰少而烦渴。”刘完素认为，燥同于火热，视为阳邪，是因其有肃杀、收敛、刚劲等性质；燥属金，燥气胜，则火热之邪来克伐，因此则从火化，“己亢太过极，则反似胜己之化”，因此燥邪其性属阴，但经传变后其性属阳。后世部分学者将其视为“体阴而用阳”[9]，其发病不同于火热之邪致病，更能突出放射性损伤的动态演变过程。

1.2 伏而发病，迁延难愈

伏邪理论最早见于《黄帝内经》，后发展于金元，成熟于明清[10]。伏即指人体感受外邪当时并不立即发病，而是邪气伏藏于体内逾时发病[11]。六气皆可伏，而阴邪主静，易于伏藏，燥邪体阴。伏邪的发病与机体正气的强弱关系密切[12]。乳腺癌本身是一种消耗人体正气的疾病，加上手术、化疗等治疗手段，正虚的基础上进一步加重正气的消耗，在辅助放射治疗过程中，让燥热邪气有了得以潜伏的机会。邪入人体，致病力不足，隐匿于机体中，直至病邪日盛，正气与之相抗争。此外邪气伏藏体内并非仅仅藏伏，而是对机体正气不断削弱，正虚则邪易感进而发病，是以《灵柩·百病始生》篇曰：“两虚相得，乃客其形。”吴又可也指出“正气愈损，邪气愈伏”。从发病看，“伏燥之邪”感邪不即发病，过时而发。放射性皮肤损伤发生时间常见于始行放疗的2～3 周[13]。从证候看，“伏燥之邪”初起即见身热烦渴、舌红苔黄甚至舌绛无苔等里热或里虚证候。从病机传变来看，“伏燥之邪”是由里达外，或进一步内陷深入。“伏邪”则病情重，反复发作，直到“伏邪”透尽方愈。部分患者放射肿瘤协作组（RTOG）急性放射损伤分级标准的Ⅲ、Ⅳ级皮损有病程时间长、迁延难愈的特点。放射治疗过程中，表里同证，表证可轻微隐匿，羁留不去，“伏邪”因放射性外毒照射的引动而反复发作。因此，正气亏虚，燥热邪气，伏而发病，内外合邪是基本病机，而本虚标实则贯穿整个疾病始终。