0 引言

自然状态发生的妊娠时间不足28周、胎儿体重不足1000g妊娠终止称为流产，若自然流产连续发生2次或以上，则称为复发性流产(recurrent spontaneous abortion, RSA)。RSA是引起生育期妇女不孕的常见的原因，中医属“滑胎”范畴。现代医学发现RSA与遗传因素、免疫因素、内分泌因素、解剖因素、血栓状态、感染因素等具有一定相关性，但有40%-60%RSA患者无法明确病因，从而无法妊娠。

1 中医学对于RSA病因病机的认识

中医学认为RSA病性本虚标实，虚症多以肾虚为主，包括脾肾两虚，气血两虚，心肾不交、心神失养；实证包括血瘀，血热及外感热邪。病位以肾为主，与心、肝、脾相关。

肾藏精，主生殖，既孕之后，通过“肾-天癸-冲任-胞宫”轴，使肾气系胎，肾精养胎，从而促进胚胎之发育。若先天禀赋不足，或后天房事不节，或重病、久病耗伤肾精，从而肾精匮乏，冲任精血不足，胎元失于濡养而致胎元不固，屡孕屡堕；或肾阳损伤，冲任失于温煦，寒凝血滞，阻碍胎之发育，而致胎元不固；或母体平素脾胃虚弱，加之饮食失宜，过度思虑劳倦，损伤于脾，脾气虚弱，气血生化乏源，后天不能滋养先天，使脾肾两虚，胎元陨堕；或母体肾虚于下，不能上济心火，致心肾失交，导致滑胎。而滑胎与情志关系尤为密切，恐则伤肾，肾气受损，冲任失固，则无力固胎[1]。女子以肝为先天，以和为顺，以畅为舒[2]，若情志抑郁，肝失疏泄，气血运行失常，则使冲任失养，胎失所系[3]；而肝肾同源，肝血不足使肾精不化，最终发为滑胎。

母体胞宫素有癥瘕痼疾，或产后冲任损伤，瘀血阻滞；或胞宫虚寒，血液凝滞，胞脉不通；或素体阳盛血热，肝郁化热，阴虚内热；或外感热邪，热迫血行，均可损伤胎元，导致胎元屡孕屡堕。

2 西医治疗RSA的现状

西医治疗RSA主要针对女性先天解剖异常、遗传因素、宫腔粘黏、感染因素等，但有40-60%的RSA患者病因不明确，目前只能对症治疗，且多数治疗药物仅停留在动物实验层面，并缺乏大样本与多中心的实验数据；而临床进行的治疗又存在药物过敏、出血、胃肠道反应、交叉感染等不良反应，如抗心磷脂抗体阳性的血栓状态下的RSA运用阿司匹林和肝素治疗可能增加出血风险，胰岛素抵抗的RSA运用二甲双胍治疗胃肠道反应较重等。

3 中医学治疗RSA的优势特色

中医学治疗RSA具有独特的优势与特色，强调分阶段论治，按照“预防为主，防治结合”的原则，在全面筛查病因的前提下，治病与安胎并举。

3.1 种子先调经，调经必分期

规律的月经周期是受孕的先决条件，因此孕前调理阶段强调依据月经阴阳消长的理论基础，进行分期论治，力争建立规律的月经周期[4]。郑翠红等认为经期宜泻而不补，予加味生化汤，从而促进子宫收缩和瘀血排出，有利于下一个周期子宫内膜的生长；卵泡期予以补肾促卵泡汤，补肾益气、活血养血以改善卵巢微环境，促进卵泡生长发育；黄体期重视活血法则的应用，增进黄体功能与促进子宫内膜容受性的建立[5]。

3.2 治病安胎并举，内外辨证结合，食药身心同治

3.2.1 中医内治

1)肾虚证

韩春艳等人通过260例肾虚型不明原因复发性流产的临床观察得出，运用补肾安胎饮联合西药治疗效果优于单用西药治疗，并且发现补肾安胎饮能改善内分泌激素水平、Th1/Th2细胞因子平衡向Th2型偏移[6]。杨春燕等人补肾安胎方联合环孢素A（CsA）治疗肾虚型不明原因RSA，能抑制CD4细胞，提高HCG、E2水平，并且能降低环孢素A对肝脏的损害[7]。楼毅云等人发现子宫蜕膜中磷脂酰肌醇3激酶（PI3K）信号通路的因子的下调与肾虚型复发性流产相关,而益肾安胎的中药能上调PI3K信号通路的因子表达量[8]。

2)脾肾两虚证

王媛中等人运用补肾健脾法治疗RSA小鼠，发现妊娠RSA小鼠的蜕膜组织的病理损害减轻、母胎界面血管生成[9]。贠小巧等人使用健脾益肾防滑汤能提高脾肾两虚型RSA患者再次妊娠率[10]。宋艳丽等人滋肾健脾方联合淋巴细胞免疫治疗脾肾两虚型RSA，发现患者症状与血清封闭抗体和炎症因子水平均明显改善[11]。

3)气血两虚证

《诸病源候论·卷之四十一》中曰: “血气虚损者，子脏为风冷所居，则血气不足，故不能养胎，所以致胎数堕”，说明了气血盛衰与妊娠结局关系密切。研究发现气血不足，培育胎儿土壤不肥沃，子宫内膜容受性降低，胚胎着床受影响[12]。武权生认为RSA与气血密切相关，故而重视孕前调和气血调经，孕后益气养血安胎，治疗效果显著[13]。